Sekilas Tentang Foto Thorax

Thorax atau sering disebut chest x-ray (CXR) adalah suatu proyeksi radiografi dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi thorax, isi dan struktur-struktur di dekatnya. Foto thorax menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk x-ray. 

      Dosis radiasi yang digunakan pada orang dewasa untuk membentuk radiografi adalah sekitar 0.06 mSv.

Foto thorax digunakan untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax termasuk paru-paru, jantung dan saluran-saluran yang besar. Pneumonia dan gagal jantung kongestif sering terdiagnosis oleh foto thorax. CXR sering digunakan untuk skrining penyakit  paru yang terkait dengan pekerjaan di industri-industri seperti pertambangan dimana para pekerja terpapar oleh debu.

Secara umum kegunaan Foto thorax/CXR adalah :
-       untuk melihat abnormalitas congenital (jantung, vaskuler)
-       untuk melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax)
-       untuk melihat adanya infeksi (umumnya tuberculosis/TB)
-       untuk memeriksa keadaan jantung
-       untuk memeriksa keadaan paru-paru

Pada beberapa kondisi, CXR baik untuk skrining tetapi buruk untuk diagnosis. Pada saat adanya dugaan kelainan berdasarkan CXR, pemeriksaan imaging thorax tambahan dapat dilakukan untuk  mendiagnosis kondisi secara pasti atau mendapatkan bukti-bukti yang mengarah pada diagnosis yang diperoleh dari CXR.

Gambaran yang berbeda dari thorax dapat diperoleh dengan merubah orientasi relatif  tubuh dan arah pancaran X-ray. Gambaran yang paling umum adalah posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) dan lateral.

1. Posteroanterior (PA)

Pada PA, sumber X-ray diposisikan sehingga X-ray masuk melalui posterior (back) dari thorax dan keluar dari anterior (front) dimana X-ray tersebut terdeteksi. Untuk mendapatkan gambaran ini, individu berdiri menghadap permukaan datar yang merupakan detektor X-ray. Sumber radiasi diposisikan di belakang pasien pada jarak yang standard, dan pancaran X-ray ditransmisikan ke pasien.

2. Anteroposterior (AP)

Pada AP posisi sumber X-ray dan detector berkebalikan dengan PA. AP chest X-ray lebih sulit diinterpretasi dibandingkan dengan PA dan oleh karena itu digunakan pada situasi dimana sulit untuk pasien mendapatkan normal chest x-ray seperti pada pasien yang tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pada situasi seperti ini, mobile X-ray digunakan untuk mendapatkan CXR berbaring (“supine film”). Sebagai hasilnya kebanyakan supine film adalah juga AP.

3. Lateral

Gambaran lateral didapatkan dengan cara yang sama dengan PA namun pada lateral pasien berdiri dengan kedua lengan naik dan sisi kiri dari thorax ditekan ke permukaan datar (flat).

Abnormalitas atau kelainan gambaran yang biasa terlihat dari CXR adalah :

1. Nodule (daerah buram yang khas pada paru)

Biasanya disebabkan oleh neoplasma benign/malignan, granuloma (tuberculosis), infeksi (pneumoniae), vascular infarct, varix, wegener’s granulomatosis, rheumatoid arthritis.  Kecepatan pertumbuhan, kalsifikasi, bentuk dan tempat nodul bisa membantu dalam diagnosis. Nodul juga dapat multiple.

2. Kavitas

Yaitu struktur lubang berdinding di dalam paru. Biasanya disebabkan oleh kanker, emboli paru, infeksi Staphyllococcus. aureus, tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, bakteri anaerob dan jamur, dan wegener’s granulomatosis.

3. Abnormalitas pleura.

Pleural adalah cairan yang berada diantara paru dan dinding thorax. Efusi pleura dapat terjadi pada kanker, sarcoid, connective tissue diseases dan lymphangioleiomyomatosis.

Walaupun CXR ini merupakan metode yang murah dan relatif aman namun  ada beberapa kondisi thorax yang serius yang mungkin memberikan hasil CXR normal misalnya pada pasien infark miokard akut yang dapat memberikan gambaran CXR yang normal.

Nah Teman-teman mungkin sudah banyak yang tahu kalo membaca foto thorax yang  memberikan beberapa warna putih. Tapi untuk foto thorax yang memberikan warna hitam sepertinya agak sulit di analisa, karena memang dasarnya gambaran paru-paru itumemang hitam (lucent). Nah mari kita mulai belajarnya...Gambaran Hitam Pada Paru-ParuGambaran Hitam pada paru-paru bisa disebabkan beberapa diagnosa berikut yaitu :

1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

2. Pneumothorax

3. Tension Pneumothorax

4. Pulmonary Embolus

 Untuk lebih jelasnya bagaimana bentuk gambaran hitam pada paru-paru dari masing-masing diagnosa diatas, mari kita lihat satu persatu.

1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Ini adalah Foto Thorax dengan pasienCOPD. Kedua lapangan paru terlihat lebih hitam  dan lebih besar secara volume dibandingkan dengan gambaran normal. Hemidiafragm terlihat rata dan pada bagian tengah dan terdapat bullae di bagian tengah paru. Lebih  sedikit pembuluh darah yang terlihat secara peripheral terutama di bagian atas dan tengah, tetapi arteri pulmonari terlihat besar di pertengahan, menandakan adanya perkembangan hipertensi arterial pulmonari lanjutan.

Jika kita mau menentukan penyebab adanya bayangan hitam pada kedua lapangan paru,maka yang perlu kita perhatikan adalah :

Perhatikan masalah daya tembus. Lihat pada corpus vertebrae yang berada di belakang jantung. Ingat bahwa sinar-x yang daya tembusnya besar akan memberikan gambaran corpus vertebrae lebih keras di belakang bayangan jantung. Jika corpus vertebrae tersebut terlihat sangat jelas, maka ini berarti daya tembus sinar-x terlalu tinggi. Hal ini akan

menyebabkan gambaran paru terlihat hitam. Jika ini terjadi maka COPD tidak bisa dinilaikarena penyebab gambaran paru terlihat hitam bukan karena penyakit tetapi karena over expose. 

Namun jika kita merasa bahwa faktor eksposi yang kita gunakan sudah tepat, maka penyebab gambaran hitam pada kedua lapangan paru kebanyakan adalah karena COPD.

COPD ditandai dengan pembesaran paru-paru yang disebabkan karena adanya udarayang terjebak dan berkembangnya bullae (bullae adalah istilah medis untuk gelembung yang dilapisi oleh kulit dan didalamnya terpat udara atau cairan). Untuk memastikan bahwa ini COPD maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Hitung jumlah costae yang telihat secara anterior. Jika paru-paru membesar, maka kita dapat menghitung costae lebih dari tujuh. Hati-hati dalam perhitungan ini, sebab kadang-kadang pada pasien normal, kita juga dapat menghitung costae lebih dari tujuh.

2. Lihat bentuk diafragma. Pada kasus COPD diafragma terlihat flat bahkan kadang-kadang membuka ke atas. Hal ini lebih memudahkan dalam penandaan adanya hiper ekspansi daripada menghitung jumlah costae.

3. Lihat bentuk dari jantung. Thorax yang mengalami pelebaran pada kasus COPD akanmembuat sinar-x menjadikan jantung menjadi elongasi dan terlihat mengecil, terangkatdari batas bawahnya.

4. Lihat Bullae. Terdapat daerah hitam yang jelas pada paru-paru biasanya terlihatmelingkar, dikelilingi oleh bayangan garis rambut. Bullae menekan paru-paru normal dan menyimpangkan pembuluh-pembuluh darah yang berada disekeliling paru-paru jadi untuk melihat bullae ini cari daerah yang terdapat penyimpangan pembuluh darah, biasanya di situ terdapat bullae.

5. Lihat tanda-tanda paru. Paru-paru yang hitam karena COPD biasanya diiringi oleh menurunnya tanda-tanda paru. Penurunan tanda-tanda paru ini terjadi pada kedua lapangan paru (bilateral) dan menyebar secara lurus mulai dari hilum yang menjadi pendek dan tebal hingga ke peripheral

2. Pneumothorax

Pasien di atas mengalami pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps sebagian pada paru kiri. Lapangan paru luar terlihat hitam. Dapat kita lihat ujung paru yang berwarna hitam (tanda panah).Penyebab Pneumothorax :

- Spontanitas (tiba-tiba saja terjadi)

- Latrogenic/Trauma misalnya benturan pada pleura, biopsi pada transbronchialis, pemasukan garis vena pusat, ventilasi mekanis.

- Penyakit paru obstruktif misalnya asma, COPD- Infeksi misalnya pneumonia, tuberculosis- Cystic fibrosis

- Connective tissue disorders misalnya Marfan’s , Ehler-Danlas

Jika kita melihat adanya gambaran hitam pada paru yang unilateral (hanya pada satu sisi paru saja) maka yang perlu kita perhatikan adalah :

1.      Perhatikan kualitas film. Film yang memilki basic fog tidak merata akan menyebabkan film terlihat hitam sebagian.

2.       Tentukan sisi mana yang mengalami kelainan. Hal ini biasanya mudah ditentukandimana sisi yang mengalami pengurangan tanda-tanda paru merupakan sisi yangmengalami kelainan.

Sekarang kita harus menentukan penyebab kehitaman terjadi. Tanda-tanda parusebenarnya merupakan pembuluh darah dan tidak adanya tanda-tanda paru menyebabkan paru-paru terlihat hitam. Gambaran pembuluh darah akan hilang jika paru ditutupi oleh udara yang akan terjadi bersamaan dengan pneumothorax, bullous atau cystis lungdisease (penyakit paru cystis) atau jika pembuluh darah kekurangan darah        

sebagaimana terjadi pada emboli pulmonari. Lalu untuk membedakan antara pneumothrax, bullous/cyst dan emboli pulmonari, maka harus diperhatikan :

1.      Lihat ujung paru. Pada pneumothorax kita dapat melihat ujung dari paru terlihat tidak normal. Perhatikan lebih seksama bagian atas, dimana udara akan terakumulasi pertamakali. Mata kita terlatih untuk melihat garis horisontal lebih baik dibandingkan dengan  melihat garis vertikal sehingga kadang-kadang lebih mudah mendeteksi ujung paruapabila foto thorax tersebut diputar sehingga ujung paru berada di atas dan dibawah bukan di kanan dan di kiri.

2.      Lihat Mediastinum. Mediastinum yang tampak, bergeser dari paru yang berwarna hitam, menandakan berkembangnya tension pneumothorax. Ini merupakan emergensimedis dan kita harus dengan segera memeriksa kembali pasien tersebut.

3.      Lihat sisa paru yang ada. Bullous disease tampak berkurang jika sisa paru yang adatampak normal.

4.      Perbedaan antara pneumothorax dan bullae bisa sangat sulit dan seringkali tidak mungkin. Lihat lagi dengan seksama tanda-tanda paru. Jika kita melihat tanda-tanda parutadi menyilang di atas daerah paru yang berwarna hitam, maka kemungkinan kita sedang melihat bullae. Jika kita melihat tanda-tanda paru mulai dari peripheral sampai daerah paru yang berawarna hitam, maka itu juga kemungkinannya adalah bullae.

5.      Minta pasien untuk melakukan ekspirasi saat foto thorax diambil. Pada umumnyaThorax akan terlihat lebih kecil saat ekspirasi, namun pada pneumothorax, thorax terliha tlebih besar saat ekspirasi.

33. Tension Pneumothorax

Pasangan foto thorax diatas menunjukkan adanya potensi kondisi yang fatal dari tension pneumothorax (pneumothorax yang disebabkan karena adanya penekanan). Pada FotoInspirasi, paru kanan semuanya kolaps, tetapi mediastinum berada ditengah. Pada FotoEkspirasi, udara terjebak di hemithorax kanan di bawah tekanan positif, jantung dan parukiri tertekan ke arah kiri. Vena balik jantung mengalami obstruksi dengan potensi hasilyang fatal jika cavum pleura tidak segera dikeringkan.

Jika kita mencurigai adanya pneumothorax sebagai penyebab gambaran hitam padalapangan paru, kita harus memperhatikan dengan baik apakah gambaran hitam tersebut berada dibawah tekanan sebagaimana halnya emergensi medis. Jika memungkinkan lihat pd film ekspirasi dan :

11      Lihat ukuran kehitaman paru. Pada tension pneumothorax paru-paru yang berwarna hitam biasanya sangat besar.

22     Lihat posisi mediastinum. Pada tension pneumothorax mediastinum akan bergeser dari paru yang mengalami tension pneumothorax.

33       Lihat bentuk mediastinum. Lihat pada ujung dari paru yang berwarna hitam. Jika dia cekung ke arah yang berwarna hitam, maka dicurigai adanya tension pneumothorax.

44     Selalu ingat pada pasien. Tension Pneumothorax bisa berkembang kapan saja dan jika pasien tiba-tiba mengalami stres, maka gambaran tension pneumothorax bisa hilang saat diambil foto thorax pada kondisi stres ini, padahal pasiennya masih memiliki tension pneumothorax.

4        Pulmonary Embolus (PE)

Foto thorax di atas diambil dari pasien yang mengalami pembesaran pulmonary embolusakut. Perhatikan dengan baik pada daerah kanan atas. Mendadak muncul fissura horisontal dimana daerah tersebut terlihat lebih hitam dibandingkan dengan bagian kiri pada tinggi yang sama (tanda panah). Ini merupakan Westermark’s sign dari perfusi yang berkurang pada daerah paru yang mengindikasikan bahwa arteri pada daerah inimengandung gumpalan besar. Perhatikan juga daerah konsolidasi dibawah fissura horisontal, merupakan titik kecil dari infarksi.

Ingatlah untuk selalu memeriksa kualitas film yang digunakan. Hal ini menjadi pentingsebab perubahan densitas yang diakibatkan oleh pulmonary emboli sulit dibedakan dengan perubahan densitas yang diakibatkan tidak sempurnanya pengambilan foto. Jika kita mencurigai adanya PE sebagai penyebab kehitaman pada paru-paru, maka kita harus:

1.Periksa tanda-tanda yang dihasilkan oleh COPD maupun pneumothorax. Kita harus memisahkan kehitaman yang dihasilkan karena kedua diagnosa tadi.

2. Tentukan apakah daerah paru yang mengalami penghitaman itu melingkar dan tidak tersebar luas. Embolus di dalam arteri pulmonalis hanya akan memberikan efek pada bagian-bagian yang disuplai oleh arteri dan tidak menyebabkan hal lainnya. Sangat mungkin jika terjadi emboli pada daerah yang sangat luas, akan terjadi gambaran hitam pada keseluruhan lapangan paru, namun jika hal ini terjadi lupakan pemeriksaan sinar-x,karena dalam keadaan seperti ini, pasien berada pada posisi yang sangat berbahaya, dekat dengan kematian.

3. Lihat sisa dari paru. Perfusi yang rendah (under perfusion) pada daerah yang mengalami pulmonary emboli akan menyebabkan perfusi yang tinggi (over perfusion) pada bagian paru yang lain dan akan meningkatkan densitas pada bayangan vascular.Akan sangat membantu jika dibandingkan dengan foto sebelumnya yang pernah dibuat.

4. Perhatikan arteri pulmonari dan bayangan jantung. Sebuah pulmonary emboli akutakan menyebabkan dilatasi pada arteri pulmonari terutama pada ventrikel dan atriumkanan. Arteri pulmonari akan bertambah besar dan bisa menyebabkan pembesaran juga pada bayangan jantung.

1    5.  PE merupakan hal yang jarang yang menyebabkan paru-paru berwarna hitam dan biasanya diikuti dengan perubahan pada infarksi yang akan dijelaskan lebih lanjut, atau bisa juga tidakmenyebabkan perubahan apapun. Maka, kecuali pasiennnya berada padakondisi yang tidak baik, pikirkan kembali mengenai penyebab lain mengapa paru-paru berwarna hitam karena penyebab lain tersebut jauh lebih mungkin sebagai penyebab paru-paru berwarna hitam.

Perubahan Infarksi

Meskipun PE menyebabkan paru-paru berwarna hitam biasanya kita akan melihat bahwaPE menyebabkan perubahan infarksi, mengarahkan kita pada hemoragic atau nekrosis paru. Ini akan menyebabkan perubahan pada foto sebagai berikut :

- Hemidiafragma yang meningkat

- Kolaps dan linier alectasis

- Effusi Pleura

- Bayangan yang bertingkat